Morbide Adipositas: Bariatrische Chirurgie und Mikronährstoffe

März 2020 | DFP-Literaturstudium, Fachlich-Sachlich

Die baria­trische Chir­urgie ist derzeit die einzige evi­denz­ba­sierte The­rapie, die bei einem Großteil der Per­sonen mit mor­bider Adi­po­sitas zu einer deut­lichen und nach­hal­tigen Gewichts­ab­nahme sowie Ver­bes­serung der Lebens­qua­lität und der Adipositas-​assoziierten Mor­bi­dität führt. Nach der Ope­ration sind eine lebens­lange mul­ti­dis­zi­plinäre Nach­sorge sowie zur Vor­beugung von Man­gel­zu­ständen die zusätz­liche Auf­nahme von Vit­aminen und Spu­ren­ele­menten essenziell.

Kurt Widhalm, Karin Fallmann

Über­ge­wicht und Adi­po­sitas zählen weltweit zu den größten gesund­heits­po­li­ti­schen und sozio­öko­no­mi­schen Her­aus­for­de­rungen. Besonders bedrohlich sind die mög­lichen asso­zi­ierten Beglei­ter­kran­kungen wie Dia­betes mel­litus Typ 2, meta­bo­li­sches Syndrom sowie kar­dio­vaskuläre, ortho­pä­dische, onko­lo­gische und psy­chische Erkrankungen.

Obwohl extreme Adi­po­sitas meistens bereits im Jugend­alter mit schwer­wie­genden gesund­heit­lichen und psy­chi­schen Aus­wir­kungen ein­hergeht, sind die betrof­fenen Jugend­lichen in den meisten Fällen medi­zi­nisch sehr schwer zu erreichen und zu behandeln. Nur wenige Pati­enten suchen aktiv nach einer Behandlung und die meisten Pati­enten sind sozial und beruflich iso­liert und nur schwer zu inte­grieren. Mög­liche Ursachen können sein: ein nied­riger Bildungs- und Sozi­al­status, funk­tio­nelle Beein­träch­ti­gungen infolge ein­ge­schränkter Mobi­lität sowie psy­chische Beglei­ter­kran­kungen und Frus­tration durch erfolglose Ver­suche, Gewicht abzu­nehmen. Eine Vielzahl publi­zierter Stu­di­en­daten zeigt, dass es für Jugend­liche mit extremer Adi­po­sitas keine hin­rei­chend wirk­samen ver­hal­tens­the­ra­peu­ti­schen The­ra­pie­pro­gramme gibt. (Webb et al 2017; Al-​Khudairy et al 2017; Steinbeck et al 2018, Ho et al 2013)

Die extreme Adi­po­sitas hat in Bezug auf eine lang­fristige Gewichts­re­duktion im Rahmen kon­ser­va­tiver Behand­lungs­pro­gramme eine weit­gehend ungünstige Pro­gnose. Aus diesem Grund stehen andere Ziele wie z.B. die Ver­bes­serung von psych­ia­tri­schen und soma­ti­schen Komor­bi­di­täten, die Ver­meidung einer Behin­derung, die Sicher­stellung der Erwerbs­fä­higkeit und die Mög­lichkeit der vollen Teilhabe am gesell­schaft­lichen Leben im Vordergrund.

Bei Pati­enten mit Adi­po­sitas scheitern diä­te­tische Maß­nahmen sehr häufig. Die metabolische/​bariatrische Chir­urgie ist derzeit die einzige evi­denz­ba­sierte The­rapie, die bei einem Großteil der betrof­fenen Pati­enten mit mor­bider Adi­po­sitas (BMI von > 35 kg/​m2) zu einer deut­lichen und nach­hal­tigen Gewichts­ab­nahme sowie Ver­bes­serung der Lebens­qua­lität und der Adipositas-​assoziierten Mor­bi­dität führt. Die derzeit weltweit am häu­figsten durch­ge­führten baria­tri­schen Ope­ra­tionen sind die Schlauch­ma­gen­bildung (Sleeve-​Gastrektomie, SG) und der Roux-​en-​Y-​Magenbypass (RYGB).

Vor der Ope­ration sind eine sorg­fältige Pati­en­ten­se­lektion, eine umfas­sende Auf­klärung, eine psychologisch/​psychiatrische Eva­luation sowie die Ver­mittlung einer rea­lis­ti­schen Erwar­tungs­haltung der Pati­enten besonders wichtig. Als wich­tigste Ziele gelten die The­rapie Adipositas-​assoziierter Beglei­ter­kran­kungen, die Prä­vention von Fol­ge­schäden und die gene­relle Ver­bes­serung der Lebensqualität.

Nach der Ope­ration sind eine lebens­lange mul­ti­dis­zi­plinäre Nach­sorge sowie die zusätz­liche Auf­nahme von Vit­aminen und Spu­ren­ele­menten zur Vor­beugung von Man­gel­zu­ständen essen­tiell. Denn neben der Nah­rungs­re­striktion (durch die Ver­klei­nerung des Magens) kommt es häufig auch zu einer Mal­ab­sorption von Mikronährstoffen.

Bariatrische Chirurgie im Jugendalter

Die Baria­trische Chir­urgie gilt heute auch bei Jugend­lichen als eine sichere und erfolg­reiche The­rapie bei mor­bider Adi­po­sitas. Eine baria­trische Chir­urgie im Jugend­alter kann durch­ge­führt werden, wenn

  • ein BMI von > 40 (oder > 99,5. Per­zentile) vorliegt,
  •  kon­ser­vative The­ra­pie­ver­suche über längere Zeit (6 – 12 Monate) keinen Erfolg bringen,
  •  bei dem Pati­enten bereits eine adäquate Wachstums- und Kno­chen­reife erreicht wurde,
  • der Patient ein­willigt, sich nach der Ope­ration einer mul­ti­dis­zi­pli­nären Behandlung zu unter­ziehen (medi­zi­nische, ernäh­rungs­the­ra­peu­tische und psy­cho­lo­gische Betreuung),
  • der Patient an einer gene­ti­schen Störung (z.B. Prader-​Willi-​Syndrom) leidet; in diesem Fall kann die baria­trische Chir­urgie bereits früher (d.h. z.B. bei einem BMI von 35) durch­ge­führt werden,
  • ein baria­tri­sches Department mit ent­spre­chenden, qua­li­fi­zierten Fach­kräften (Kin­der­ärzte, Chir­urgen, Ernäh­rungs­me­di­ziner, Psy­cho­logen) zur Ope­ration gewählt wird. (M Fried et al, Int J Obes. 2007)
  • Bei baria­tri­schen Ope­ra­tionen im Jugend­alter ist die Nach­kon­trolle nach der Ope­ration besonders wichtig:
  • Regel­mäßige Nach­be­handlung und Nach­be­spre­chung mit Kin­derarzt bzw. Ernäh­rungs­me­di­ziner (im 1. Jahr monatlich, dann alle 6 Monate),
  • regel­mäßige Blut­kon­trolle und Bestimmung der Ver­sorgung mit Vitamin A, Fol­säure, Vitamin B12, C, D, E, Magnesium, Eisen und Fer­ritin, Phosphor, Zink, Kalzium sowie CRP, LDL, HDL, LP(a), CHOL, Insulin und PTH (im 1., 6. und 12. Monat nach der OP, dann alle 3 Monate),
  • regel­mäßige Messung der IMT (Intima Media Dicke) und Sono­grafie der Leber (im 1., 6. und 12. Monat nach der OP, dann alle 6 Monate).
  • regel­mäßige DXA- und Knochendichte-​Messung (im 1., 6. und 12. Monat nach der OP, dann alle 6 Monate).

Bariatrische OP bei Jugendlichen und Mikronährstoffversorgung

Ein Mikro­nähr­stoff­mangel wird vor allem bei jün­geren Men­schen als besonders kri­tisch ein­ge­stuft. Es gibt nur wenige wis­sen­schaft­liche Studien, die sich mit der Mikro­nähr­stoff­ver­sorgung von Jugend­lichen nach baria­tri­schen Ope­ra­tionen beschäf­tigen. Hier eine Übersicht:

  • In einer Studie aus Schweden 2019 zeigte sich, dass 5 Jahre nach einer Magenbypass-​Operation bei 61% der 85 jugend­lichen Pro­banden ein mar­kanter Eisen­mangel auf­ge­treten ist und bei 80% ein Vitamin-​D-​Mangel, wenn die emp­foh­lenen post­ope­ra­tiven Sup­ple­mente nicht ein­ge­nommen wurden. (P. Hend­fri­dsson et al, Sur Obes Rel Dis 2019)
  • In einer ame­ri­ka­ni­schen Studie aus 2019 zeigten sich 5 Jahre nach einer Magenbypass-​OP bei 59% und nach Sleeve-​Gastrektomie bei 27% der Pati­enten 2 oder mehrere Nähr­stoff­mängel. Am häu­figsten kam es zu einem Mangel an Eisen und Vitamin B12. (A. Stavra et al, Clin Gas­troent Hepat 2019)
  • Auch in einer ame­ri­ka­ni­schen Studie aus dem New England Journal of Medicine 2019 zeigte sich, dass 5 Jahre nach Magenbypass-​OP die Ferritin-​Level bei Jugend­lichen nied­riger sind als bei Erwach­senen. Jugend­liche zeigten jedoch häu­figer ein Ver­schwinden von Dia­betes oder Blut­hoch­druck 5 Jahre nach der Magenbypass-​OP. (TH. Inge et al, NEJM 2019)

Bariatrische Chirurgie bei Erwachsenen

Post­ope­rativ ist die lebens­lange Nach­be­treuung essen­tiell. Dabei sollte auf Fol­gendes besonders geachtet werden. (N. Runkel et al, Int J Colo­rectal Dis 2011)

  • „Sys­te­ma­tische Her­an­ge­hens­weise“ an die medi­zi­nische Nachsorge
  • Sup­ple­men­tation von Vit­aminen und Spurenelementen
  • Regel­mäßige labor­che­mische Kon­trolle der Ver­sorgung mit Mikro­nähr­stoffen um Man­gel­zu­stände recht­zeitig zu entdecken

Verfügbare Daten zu Mikronährstoffmängeln nach bariatrischen Operationen bei Erwachsenen. (J. Parrott et al, Surg Obes Rel Dis 2017)

Vitamin B1: Ein Mangel tritt bei bis zu 49% der Magenbypass-​Operierten auf.

Vitamin B12: Ein Mangel tritt bei unter 20% der Pati­enten nach baria­tri­schen Ope­ra­tionen auf.

Fol­säure: Ein Mangel tritt bei bis zu 65% der Pati­enten nach baria­tri­schen Ope­ra­tionen auf und ist besonders bei Frauen im gebär­fä­higen Alter zu beachten.

Eisen: Die Prä­valenz eines Eisen­mangels liegt bei 8 – 50% der Fälle, je nach Art der baria­tri­schen Operation.

Vitamin D: Eine Unter­ver­sorgung betrifft fast allen Pati­enten nach baria­tri­schen Operationen.

Vitamin A: Eine Man­gel­ver­sorgung mit Vitamin A betrifft bis zu 70% der Fälle nach baria­tri­schen Operationen.

Zink: Die Prä­valenz einer Man­gel­ver­sorgung mit Zink liegt zwi­schen 19 und 70%, je nach Art der baria­tri­schen Ope­ration; besonders hoch ist sie bei bilio­pan­krea­ti­scher Diversion mit Duodenal-​Switch (BPD/​DS).

Kupfer: Die Prä­valenz einer Man­gel­ver­sorgung mit Kupfer liegt zwi­schen 10 und 90%, je nach Art der baria­tri­schen Ope­ration; besonders hoch ist sie bei bilio­pan­krea­ti­scher Diversion mit Duodenal-​Switch (BPD/​DS), niedrig hin­gegen bei Roux-​en-​Y-​Magenbypass (RYGB)

Die Ernäh­rungs­gui­de­lines für eine Sup­ple­men­tierung bei Erwach­senen nach baria­tri­schen Ope­ra­tionen zur Prä­vention eines Mikro­nähr­stoff­mangels und bei Vor­liegen eines Mikro­nähr­stoff­mangels sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Conclusio: Bariatrische Chirurgie und Mikronährstoffe

Grund­sätzlich soll die baria­trische Chir­urgie die letzte Wahl bei der The­rapie von Adi­po­sitas sein und erst zum Einsatz kommen, wenn kon­ser­vative, mul­ti­dis­zi­plinäre The­ra­pie­maß­nahmen nicht erfolg­reich sind. Momentan sind für diese Fälle keine wirk­samen Alter­na­tiven ver­fügbar. Besonders wichtig ist die Nach­be­treuung von Pati­enten nach baria­tri­schen Ein­griffen (ernäh­rungs­the­ra­peu­tische sowie psy­cho­lo­gische The­rapie). Am häu­figsten treten Mikro­nähr­stoff­mängel für Eisen, Vitamin D und B12 auf.

Bariatrische Operationen und Mikrobiota

Aus grund­la­gen­wis­sen­schaft­lichen Studien geht hervor, dass der Darm als phy­sio­lo­gische Schalt­zen­trale dient und es nach einer ana­to­mi­schen Umstellung wie z.B. einer Magenbypass-​OP zu ver­än­derten neu­ro­nalen und endo­krinen Signalen kommt. In den meisten Fällen sind baria­trische Ope­ra­tionen mit einer Ver­än­derung der Zusam­men­setzung der Darm-​Mikrobiota asso­ziiert. Eine Über­sicht der wis­sen­schaft­lichen Studien zu Ver­än­de­rungen der Darm-​Mikrobiota nach baria­tri­schen Operationen:

  •  Von 25 Pati­enten mit Adi­po­sitas in Italien wurden vor der bariatrischen-​OP sowie 3 und 6 Monate danach Stuhl­proben genommen. Pati­enten mit Magenbypass-​OP zeigten deut­liche Ver­än­de­rungen der Darm-​Mikrobiota, wohin­gegen bei Pati­enten nach Sleeve-​Gastrektomie keine Ver­än­de­rungen beob­achtet werden konnten. (S. Pal­misano et al, J Gastro­intest Surg. 2019)
  • In einer Beob­ach­tungs­studie in den Nie­der­landen machten 45 Pati­enten mit Adi­po­sitas 2 Wochen vor der geplanten baria­tri­schen OP eine Crash-​Diät mit nur mehr 500kcal/​d. Die Zusam­men­setzung der Darm-​Mikrobiota wurde vor der OP sowie 1 Woche bis 6 Monate nach der OP unter­sucht. Es zeigte sich, dass die mikro­bielle Diver­sität sowohl durch die Crash-​Diät, als auch durch die baria­trische OP abge­nommen hat. Die Ver­än­de­rungen waren aller­dings nur tem­porär und 6 Monate nach der OP zeigte sich wieder die ursprüng­liche Zusam­men­setzung der Darm-​Mikrobiota. (FL. Paga­nelli et al, Sci­en­tific Reports 2019)
  • In einer Meta-​Analyse aus Grie­chenland wurde ein Review der ver­füg­baren Lite­ratur zu baria­tri­schen Ope­ra­tionen und meta­bo­li­schen und mikro­biellen Ver­än­de­rungen bei Pati­enten mit Adi­po­sitas gemacht. Es wurden dafür 20 Studien her­an­ge­zogen. Es zeigte sich, dass baria­trische Ope­ra­tionen mit einer deut­lichen Ver­bes­serung des Fett­stoff­wechsels und Blut­zu­ckers sowie güns­tigen meta­bo­li­schen und hor­mo­nellen Ver­än­de­rungen asso­ziiert sind. Außerdem zeigte sich auch eine deut­liche Ver­än­derung der Darm-​Mikrobiota mit ähn­licher Zusam­men­setzung wie bei Pro­banden mit Nor­mal­ge­wicht. (DE. Magouliotis et al, Obes Surg 2017)
  • In einer ame­ri­ka­ni­schen Studie wurde die Zusam­men­setzung der Darm-​Mikrobiota vor der OP sowie post­ope­rativ bei 10% Gewichts­verlust durch­ge­führt. Eine günstige Ver­än­derung der Zusam­men­setzung der Darm-​Mikrobiota zeigte sich nach Magenbypass-​OP. Bei einer Magenband-​OP sowie bei starkem medi­zi­ni­schem Gewichts­verlust hat die mikro­bielle Diver­sität hin­gegen stark abge­nommen. (CJ. Lee et al, Obes Surg 2019)
  • In einer chi­ne­si­schen Studie wurde die Zusam­men­setzung der Darm-​Mikrobiota vor und nach baria­tri­schen Ope­ra­tionen (Magen­bypass und Sleeve-​Gastrektomie) unter­sucht. Es zeigten sich post­ope­rativ deut­liche Ver­än­de­rungen der mikro­biellen Zusam­men­setzung. (FG. Wang et al, Exp Ther Med. 2019)

Conclusio: Bariatrische Chirurgie und Mikrobiota

Wis­sen­schaft­liche Studien zeigen, dass baria­trische Ope­ra­tionen in den meisten Fällen mit einer Ver­än­derung Darm-​Mikrobiota asso­ziiert sind, wobei es zu einer deut­lichen Ver­än­derung der mikro­biellen Diver­sität kommen kann. Die Ver­än­de­rungen sind dabei unab­hängig von der Art der baria­tri­schen Ope­ration, sie sind indi­vi­duell unter­schiedlich und es kann kein spe­zi­fi­scher Trend fest­ge­stellt werden. Weitere wis­sen­schaft­liche Unter­su­chungen wären auf diesem Gebiet noch nötig.

Laut Öster­rei­chi­scher Gesell­schaft für Adipositas- und meta­bo­lische Chir­urgie gibt es öster­reichweit 33 medi­zi­nische Zentren für baria­trische und meta­bo­lische Chir­urgie. Die Anzahl bariatrisch-​chirurgischer Ein­griffe zur Gewichts­re­duktion in Öster­reich nimmt laufend zu. Laut IFSO (Inter­na­tional Fede­ration for the Surgery of Obesity and Meta­bolic Diseases) waren es in Öster­reich 2014 2.553 Ein­griffe, laut Angaben der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­sität Wien sind 2018 bereits 3.500 Ein­griffe, 400 davon im baria­tri­schen Zentrum am AKH Wien durch­ge­führt worden. Bemer­kenswert ist die Tat­sache, dass wis­sen­schaft­liche Daten zu den Erfolgen und zur Prä­valenz bzw. Aus­prägung von daraus resul­tie­renden Nähr­stoff­de­fi­ziten fehlen. Es exis­tiert weder ein Register, noch ein Report über Follow-​Ups. Eine lebens­lange Betreuung inkl. Ernährungs- und Lebens­stil­be­ratung baria­trisch ope­rierter Pati­enten ist fun­da­mental für eine lang­fristig gute Gesundheit und zur Ver­meidung von obli­gaten Kom­pli­ka­tionen auf Basis von Nährstoffdefiziten.

 

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DFP-Literaturstudium 2020-1

DFP-​Literaturstudium

 

em. Univ.-Prof. Dr. Kurt Widhalm, Mag. Karin Fallmann, Öster­rei­chi­sches Aka­de­mi­sches Institut für Ernäh­rungs­me­dizin, Alser Straße 14/​4a, 1090 Wien

 

Lecture Board:

OÄ Dr. Johanna Brix, Kran­ken­an­stalt Rudolfstiftung, 1. Abteilung mit Dia­be­to­logie, Endo­kri­no­logie und Neph­rologie mit Ambu­lanzen, Juch­gasse 25, 1030 Wien

Univ.-Prof. Dr. Daniel Weghuber, Uni­ver­si­täts­klinik für Kinder- und Jugend­heil­kunde, Uni­kli­nikum Salzburg

 

Ärzt­licher Fortbildungsanbieter:

Öster­rei­chi­sches Aka­de­mi­sches Institut für Ernährungsmedizin

 

Lite­ratur:

P. Hen­fri­dsson, et al. Micro­nut­rient intake and bio­che­mistry in ado­lescents adherent or nonad­herent to sup­ple­ments 5 years after Roux-​en‑Y gastric bypass surgery, Surg Obes Relat Dis 2019; 15: 1494–1502

A. Stavra, et al. Nut­ri­tional Risks in Ado­lescents After Bariatric Surgery, Clin Gas­tro­en­terol Hepatol in press; https://doi-org.ez.srv.meduniwien.ac.at/10.1016/j.cgh.2019.10.048

T.H. Inge, et al. Five-​Year Out­comes of Gastric Bypass in Ado­lescents as Com­pared with Adults, N Engl J Med 2019; 380: 2136–2145

LA. Sarno, et al. Short- and long-​term safety and efficacy of bariatric surgery for severely obese ado­lescents: a nar­rative review, Pediatr Res 2019; doi: 10.1038/s41390-019–05232‑3

J. Parrott, et al. Isom, L. Greiman, Ame­rican Society for Meta­bolic and Bariatric Surgery Inte­grated Health Nut­ri­tional Gui­de­lines for the Sur­gical Weight Loss Patient 2016 Update: Micro­nut­rients, Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 727–741

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